La sostenibilità dei sistemi sanitari rappresenta oggi una sfida globale, ma al tempo stesso non può essere ricondotta a una questione squisitamente finanziaria, perché un’aumentata disponibilità di risorse non permette di risolvere cinque grandi sfide ampiamente documentate nei paesi industrializzati:

• L’estrema variabilità nell’utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie, non giustificata dalla eterogeneità clinica né dalle preferenze dei pazienti
• Gli effetti avversi dell’eccesso di medicalizzazione, in particolare la sovra-diagnosi e il sovra-trattamento
• Le diseguaglianze conseguenti al sotto-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie dall’high value
• L’incapacità di attuare efficaci strategie di prevenzione, specialmente quella non medicalizzata
• Gli sprechi, che si annidano a tutti i livelli
  

In condizioni di crisi economica, qualunque paese può mettere in atto tre strategie per garantire la sostenibilità del proprio sistema sanitario (figura 1):

• Ridurre il finanziamento pubblico, dedicando meno risorse alla sanità. In Italia questa strada continua ad essere ampiamente battuta, visto che dal 2012 la politica ha scelto di disinvestire pesantemente dal SSN sia per esigenze di finanza pubblica, sia per investire su altri settori. Infatti, dopo i 25 miliardi sottratti da varie manovre finanziarie nel periodo 2012-2015, la sanità pubblica ha recentemente lasciato per strada altri 6,8 miliardi, rispetto a quanto definito nel Patto per la Salute, senza tenere in considerazione le raccomandazioni dell’OCSE che, nel rapporto sul SSN del gennaio 2015, ribadiva la necessità di “garantire che gli sforzi in atto per contenere la spesa sanitaria non vadano a intaccare la qualità dell’assistenzaâ€� (1). Al contrario, il definanziamento della sanità pubblica in Italia si sta pericolosamente avvicinando a limiti che non solo minano la qualità dell’assistenza, ma compromettono anche la salute delle persone.
• Identificare altri canali di finanziamento. Anche se i ticket rappresentano uno strumento impopolare per la politica e, oggi, poco sostenibile da una popolazione fortemente impoverita, le Regioni hanno autonomia di scelta come dimostrano i variegati e ripetuti interventi sulla compartecipazione alla spesa dei cittadini. Peraltro, la Legge di Stabilità 2016 ha confermato che le Regioni in piano di rientro potranno aumentare le aliquote fiscali locali per sanare il disavanzo sanitario. Nel frattempo, l’intermediazione assicurativa — in assenza di una governance istituzionale — si sta insinuando subdolamente tra incertezze delle Istituzioni e minori tutele della sanità pubblica, rischiando di trasformare lentamente, ma inesorabilmente, il modello di un SSN pubblico, equo e universalistico in un sistema misto.
• Ridurre gli sprechi e aumentare il value dell’assistenza, attraverso un rigoroso processo di disinvestimento e riallocazione delle risorse. Questa strategia è stata lanciata con il Patto per la Salute prevedendo che “I risparmi derivanti dall’applicazione delle misure contenute nel Patto rimangono nella disponibilità delle singole regioni per finalità sanitarieâ€�. Tuttavia, a seguito del riaccendersi del conflitto istituzionale tra Stato e Regioni dopo il varo della Legge di Stabilità 2015, la maggior parte delle misure previste sono rimaste inattuate.
  

Per guidare Regioni, Aziende Sanitarie e professionisti nel processo di disinvestimento da sprechi e inefficienze, quale strategia irrinunciabile per contribuire alla sostenibilità del SSN, la Fondazione GIMBE nell’ambito della campagna “Salviamo il Nostro SSN (2)� ha adattato la tassonomia degli sprechi elaborata da Don Berwick (3) e definito il potenziale impatto delle sei categorie integrando stime realistiche di diverse Istituzioni e organizzazioni (4) (tabella).

1. Sovra-utilizzo. Consistenti evidenze scientifiche documentano l’overuse di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci, inappropriate e dal low-value a tutti i livelli dell’assistenza e da parte di tutte le professioni sanitarie e discipline specialistiche: farmaci, test diagnostici, visite specialistiche, ricoveri ospedalieri. Tuttavia, il sovra-utilizzo di prestazioni inappropriate, in particolare quelle diagnostiche, non può essere giustificato solo dalla medicina difensiva, alla quale si affiancano altre determinanti: l’ipotrofia del ragionamento ipotetico-deduttivo e il prevalere della strategia diagnostica esaustiva, le perverse logiche di finanziamento e incentivazione di aziende e professionisti basate sulla produzione - e non sull’appropriatezza - delle prestazioni, la medicalizzazione della società che genera continui atti di fede per la tecnologia, le crescenti aspettative di cittadini e pazienti per una medicina mitica e una sanità infallibile, il continuo turnover delle tecnologie che spesso immette sul mercato false innovazioni, decisioni e prescrizioni non sempre immuni da conflitti di interesse, le sentenze giudiziarie discutibili e gli avvocati senza scrupoli che contribuiscono a incrementare il contenzioso medico-legale (5).
2. Frodi e abusi. Negli anni si è radicata in Italia una vasta rete del malaffare che sottrae preziose risorse alla sanità pubblica, particolarmente esposta a fenomeni opportunistici, perché caratterizzata da un inestricabile mix di complessità, incertezze, distorsione delle informazioni scientifiche, qualità poco misurabile, conflitti di interesse, corruzione, estrema variabilità delle decisioni cliniche, manageriali e politiche. Tutti questi fattori rendono il sistema poco controllabile: di conseguenza, ingenti quantità di denaro sono esposte a condizionamenti impropri, che determinano varie tipologie di frodi, abusi e illeciti, sottraendo risorse preziose al SSN. Da non dimenticare, infine, i conflitti di interesse che favoriscono la diffusione di interventi sanitari inefficaci e inappropriati e alimentano svariati comportamenti opportunistici, che solo raramente sconfinano in frodi e abusi di rilevanza penale.
3. Acquisti a costi eccessivi. La limitata implementazione dei prezzi di riferimento e l’assenza di regole ben definite su scala nazionale fanno sì che i costi di acquisizione delle tecnologie sanitarie (farmaci, dispositivi, attrezzature, etc.), oltre che di beni e servizi non sanitari (lavanderia, mensa, pulizie, riscaldamento, utenze telefoniche, etc.), siano molto più alti del loro valore reale, con differenze regionali e aziendali assolutamente ingiustificate. Le “relazioni pericolose� tra questa categoria di sprechi e la precedente sono ben documentate a tutti i livelli.
4. Sotto-utilizzo. L’inadeguato trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica e all’organizzazione dei servizi sanitari determina l’underuse di interventi sanitari efficaci, appropriati e dall’high value. Il sotto-utilizzo ritarda o impedisce la guarigione dei pazienti, aumenta le complicanze, determina ricoveri ospedalieri e interventi sanitari più costosi, genera assenze dal lavoro. Il sotto-utilizzo include anche la lotta contro stili di vita e comportamenti individuali che danneggiano la salute e per i quali esistono opportunità di prevenzione.
5. Complessità amministrative. Il sovraccarico di obblighi burocratici sottrae tempo prezioso ai professionisti sanitari in un contesto dove, paradossalmente, i costi del personale amministrativo rappresentano una consistente voce di spesa del SSN. Questa categoria di sprechi è generata da processi che aggiungono costi senza generare value, in particolare conseguenti a un mix tra eccessiva burocratizzazione, scarsa informatizzazione, ipertrofia del comparto amministrativo e mancata standardizzazione di tutti i processi non clinici con relative procedure.
6. Inadeguato coordinamento dell’assistenza. Gli sprechi si verificano sia tra ospedale e cure primarie, con assistenza del paziente in setting a eccessivo consumo di risorse rispetto ai bisogni, sia tra i vari servizi dello stesso setting per mancata standardizzazione dei percorsi assistenziali. Gli sprechi sono particolarmente evidenti per i pazienti con malattie croniche, nei quali l’assistenza a livello di cure primarie richiede un’appropriata integrazione con interventi specialistici e ricoveri ospedalieri. Per su-perare la cultura ospedale-centrica e la sterile dicotomia ospedale-territorio è indispensabile una ri-programmazione sanitaria in grado di assicurare una variabile articolazione di setting assistenziali per intensità di cura, riorganizzando i servizi con modelli sovra-aziendali in grado di condividere percorsi assistenziali, tecnologie e competenze professionali, oltre a modalità avanzate di integrazione socio-sanitaria.

In una fase successiva è stato sviluppato il framework per il disinvestimento, già oggetto di un protocollo di intesa siglato con l’Agenas (6): l’analisi dettagliata delle sei categorie, dimostra che per attuare un disinvestimento efficace è indispensabile un approccio di sistema che partendo da una regia nazionale, attraverso le autonomie regionali di programmazione sanitaria, deve estendersi a cascata all’organizzazione ed erogazione di servizi e prestazioni a livello delle aziende sanitarie, tenute a coinvolgere attivamente professionisti sanitari e cittadini, in particolare per le categorie di sprechi fortemente connessi con l’eccesso di medicalizzazione e l’inadeguato trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica, ovvero il sovra e il sotto-utilizzo di interventi sanitari (figura 2).

Se è vero che i tagli lineari alla sanità rischiano di erodere il diritto costituzionale alla tutela della salute, la consapevolezza che le risorse non sono infinite deve indurre a limitare gli sprechi, limitando interventi sanitari inefficaci e inappropriati per garantire la qualità dell’assistenza e contribuire alla sostenibilità del SSN. In questo processo, è indispensabile diffondere l’approccio less is more che oggi appare come l’unica strada per raggiungere il triplice obiettivo che tutti i sistemi sanitari dovrebbero perseguire: migliorare l’esperienza di cura del paziente, migliorare lo stato di salute delle popolazioni e ridurre il costo pro-capite per la spesa sanitaria. Infatti, se l’etica del razionamento appartiene alla politica, l’etica della riduzione degli sprechi è legata soprattutto alla professionalità dei medici, con le loro prescrizioni diagnostico-terapeutiche (7). Di conseguenza, guidati da un equilibrato mix di evidenze e buonsenso, i medici dovrebbero collaborare con le Istituzioni per identificare gli interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low value, che riducono l’efficacia dell’assistenza, aumentano il rischio clinico per i pazienti e determinano un ingente spreco di risorse. Senza dimenticare che quando le evidenze scientifiche non supportano le richieste del paziente, il medico ha sempre il dovere etico di rifiutarle per contribuire a riformulare l’imperativo socio-culturale more is better – che ha trasformato il cittadino/paziente in consumatore — in less is more, vessillo di una medicina parsimoniosa.

Oggi, infatti, una prescrizione appropriata in “scienza e coscienza� non può tenere conto solo della esclusiva individualità del singolo paziente (individualized medicine), ma anche delle inaccettabili variabilità della prescrizioni (population medicine) perché il medico, in quanto gestore di risorse pubbliche, è responsabile della sostenibilità del SSN. Di conseguenza, il termine “medicina personalizzata� non può essere utilizzato per legittimare la libertà professionale incondizionata del medico, ma definisce la sua capacità di presentare al paziente in maniera equilibrata rischi e benefici di test diagnostici e trattamenti al fine di favorire una decisione condivisa. Infatti, considerato che il primum movens dell’inappropriatezza professionale è l’asimmetria informativa tra le evidenze scientifiche disponibili e le conoscenze integrate dai medici nelle proprie decisioni e dai cittadini-pazienti nelle scelte che riguardano la propria salute, solo il medico può fornire al paziente informazioni bilanciate su rischi e benefìci degli interventi sanitari, permettendogli di sviluppare aspettative realistiche e prendere decisioni realmente informate, diminuendo il ricorso alla medicina difensiva e riducendo le prestazioni inappropriate.

Ecco perché, indipendentemente dalla sua natura (pubblico, privato, misto) e dalla quota di PIL destinata alla sanità, la sostenibilità di un sistema sanitario non può prescindere da adeguati investimenti per migliorare la produzione delle conoscenze, il loro utilizzo da parte dei professionisti e la governance dell’intero processo di knowledge translation (KT), definito dal Canadian Institute of Health Research come un “processo dinamico e continuo che comprende la sintesi, la disseminazione, lo scambio e l’applicazione etica delle conoscenze al fine di migliorare la salute, fornire servizi, prestazioni e interventi sanitari più efficaci e appropriati, contribuire alla sostenibilità del sistema sanitario� (8). Un modello efficace di KT deve prevedere innanzitutto un adeguato processo di generazione, sintesi e “distillazione� delle evidenze sino a ottenere per professionisti sanitari, decisori e pazienti prodotti fruibili e utili quali linee guida, HTA reports, strumenti decisionali per i pazienti (patient decision aids). Successivamente, ciascuna organizzazione deve attivare il “ciclo delle azioni� attraverso la definizione delle priorità, l’identificazione e l’adattamento locale delle evidenze, l’identificazione di barriere e fattori facilitanti, la pianificazione di una strategia di implementazione multifattoriale, la valutazione di impatto su processi ed esiti, la definizione delle strategie per sostenere l’utilizzo delle evidenze. In altri termini, piuttosto che affidarsi, con ragionevole insuccesso, alle capacità di aggiornamento continuo dei singoli professionisti l’intero processo di KT richiede da parte delle organizzazioni sanitarie l’utilizzo sinergico degli strumenti di clinical governance secondo un approccio di sistema: linee guida e percorsi assistenziali, audit clinico e indicatori, gestione del rischio, valutazione delle tecnologie sanitarie, formazione e sviluppo professionale continui, coinvolgimento dei pazienti, ricerca e sviluppo, staff management, etc.